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【感悟】英国全科医生的一天
医往无前Sharon   全科医学论坛  2014-12-05 15:48:49    0

【编者按】

一向含蓄内敛的英国人,在2012年伦敦奥运会开幕式上打出来“NHS”字样,向全世界人民骄傲地展示英国NHS(National Health Service,即英国国家医疗服务体系)系统的成就,其成功关键在于有很完善的初级卫生保健作为基础,全科医生(General practitioner,GP)作为居民健康守门人,仅用20%的医疗资源解决了居民80%医疗问题。笔者在英国伯明翰进修期间,有幸参观了ley hill surgery,记录下全科医生一天的工作情况。

作者:尹朝霞  副主任医师、医学博士 现任北京月坛社区卫生服务中心名牌全科医生

工作时间

英国绝大部分诊所工作时间是周一至周五的8:30~18:00,英国实行全科医生首诊制,除非真正的急诊,否则均得由全科医生转诊方可到上级医院就诊,包括夜间及周末患者,这些非正常上班时间就诊的患者需要到指定的全科诊所就诊,诊室工作开始由几个社区诊所的全科医生共同承担,现在更多的是由几个社区诊所共同出资(这笔费用政府预先拨到各个诊所了)聘请自由职业或愿意挣外快的医生来承担。

8:30~11:30:上午门诊,按照事先预约好的、平均每十分钟一名患者,逐个解决患者问题;

10:00~10:30:茶歇,诊所内全科医生到休息室喝喝咖啡、聊天,放松,负责预约的护士每天都会把这一时间段空出来不约患者;

11:30~12:30:出诊;

12:30~~13:30:吃饭、休息,更多的是利用这段时间讨论学术问题;

13:30~18:00下午门诊;

如此算下来,每名全科医生一天平均接诊40名左右患者。

诊室环境

英国医疗为预约制,所有患者就诊前必须预约,可以是上次就诊时预约下次,也可以采取电话、网络、亲自来诊所等形式预约,有专门护士负责预约,同时会把患者就诊目的简单注明。患者只需在预约前数分钟到达诊所即可,患者到达后在候诊区静静等待,诊所非常安静,放着轻音乐,我被告知这样做有两个目的,一是使患者放松,二是起到隔音效果,使得诊室内全科医生和就诊患者谈话不外泄,保护隐私。虽然患者一个接一个就诊,但从未出现人多拥挤、嘈杂不堪情景。

诊疗过程

全科医生均有自己独立诊室,每次仅一名患者就诊,确保患者隐私性。全科医生在诊室从不穿白大衣,着装要求整洁、大方,短裤、过短裙子是绝对不允许的,诊室内悬挂亲属或风景照片,让患者进入诊室后感觉像去邻居家串门,减少距离感、增加亲切感。

英国全科诊所电脑系统非常先进,打开电脑,全科医生就能看到今天预约患者的姓名、就诊时间,打开姓名,患者所有就诊资料会在屏幕上呈现,全科医生会在患者进来之前,利用1分钟左右时间把电脑中病例浏览一番,包括此次患者就诊目的,大致对患者个人情况、疾病(比如有无抑郁、有无癌症、近期化验结果等)有所了解,这种看似简单的过程其实非常重要,首先即使是以“社区为范围”的管理,全科医生也不可能记住所有患者资料;其次患者觉得医生对其病情了解,有被尊重感觉;再者能帮助全科医生在有限时间内判断病情。

例如:一名70岁女性主诉左足底中心有一个硬结,触诊有疼痛感,两天前曾因疼痛难以入眠,全科医生事先复习其病史了解到患者因下肢静脉血栓长期服用华法令,再简单询问发现患者硬结渐减小,疼痛渐减轻,由此判断患者可能是服用华法令后出血,再询问患者昨天刚去医院行INR(国际标准化比率)检查正常,因此建议患者回家休息,动态观察。

一个需要考虑很多病因的疾病在熟悉病史情况下变得简单,而且此次就诊记录在病史中,对患者系统性管理起到很大作用。了解病史后,全科医生会起身迎接患者,这样做既可尊重患者,又可适当活动一下,把患者请入诊室后,全科医生总是面带微笑对患者说“请坐,我能帮你什么?”然后专心听患者讲述,整个过程全科医生总是身体前倾,目光与患者平视,充分表现出对患者的尊重。每天全科医生就诊的患者从刚出生的婴儿到年迈的老人,从心理疾患到躯体疾患,真正体现一个“全”,再看诊所配置,和我国既往的“赤脚医生”差不多:办公桌、简易病床、洗手池、体温计、血压计、听诊器、体重秤、视力表,诊所只能行尿常规、心电图检查,其他如血常规、便常规、胸片、B超等均要转诊至上级医院,但就是在这种环境下全科医生做到了居民健康守门人、解决了居民大部分医疗问题。

其他工作

全科医生除正常诊疗外,还要承担其他医疗工作。

首先,每个全科医生平均每天要承担2~3个家访,无特殊情况下在11:30~12:30期间完成,家访也需要预约,由预约护士决定是否家访及时间,对不符合标准者可以拒绝,家访主要集中在行动不便、高龄、残疾人等特殊人群,目的是判断病情、做出诊断、提出合理性建议;

其次,每个全科医生每天要回复十几个电话咨询,主要是简单问题的咨询,如化验结果回报、服药后反应、预约检查的时间等,由预约护士判断符合咨询要求后记录到本上,下午全科医生在诊疗间隙给予回复;

再者,每个全科医生每天要阅读十几封转诊回来信件,对于其中一些重要内容,如患者上级医院检查结果、病情处理、住院经过等,要保存到患者电子档案中,并在病历中简单、扼要描述相关内容,便于患者下次就诊时接诊医生能迅速了解病情,保证患者得到长期、连续性管理。

以上这些工作均是由护士统一分配,原则是先把患者分给与其有长期关系的医生,然后再平均分配。我参观的诊所有25年带教经验,每位全科医生还要承担不同的带教任务,诊所内常年有全科医生培训生,这些培训生在诊所可以单独行医,诊所每天会安排一名带教的全科医生,随时解答、处理培训生诊治过程中问题,当然这名老师门诊患者会适当减少但其他工作会相应增多,并留出时间答疑,这样保证每一位培训的全科医生在真正全科诊室环境下处理问题,取得资格证书后马上能够独立工作。

心灵鸡汤

医学是一部充满人文关怀学科,william osler医生著名的“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰。”正是英国全科医生写照,全科医生有全面、扎实临床知识,能够了解、诊断、治疗疾病,在强力的专科医生后盾基础上保证了医疗质量,但实际上全科医生提供更多的是强烈人文关怀的帮助、安慰,帮助患者了解、预防、治疗、战胜疾病等,正是这种生物~心理社会~医学模式降低了英国的医疗支出,赢得了居民爱戴,2014年对11个欧美发达国家医疗系统评估研究中,英国医疗各方面满意度名列前茅,全科医生成为英国居民最信赖、满意度最高的职业之一。

本文刊于10月15日出版《全科医学论坛》第19期5版【视野】


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