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好医生之困:论文?论人?
AKi   医师周刊  2014-09-22 18:24:42    0

好医生之困:论文?论人?-TASKmed

日前,中国医学科学院医学信息研究所在其主办的专业医学网站上公布了2014年度中国医院影响力综合排名前50强。在公布名单的同时,影响力排名的评价标准也随之公布。主要标准如下:检索中国引文数据库,进行机构统计,统计截止7月1日,医院发表医学专业论文量、医学专业论文H指数、医学专业论文总被引频次等。

标准的公布引发巨大的反响,始料未及的是,对标准的诟病声势远大于对榜单的关注。之所以引发讨论,明眼人无需多思:论文。如同撩动医生紧绷神经的鸿毛,如同操控医生执业之路的价值杠杆,如今的论文早已失去原先的科研真谛,化为困住好医生的执业绝境……

“论文数量当标准有失偏颇!”

2014年度中国医院影响力综合排名中,北京协和医院、解放军总医院、四川大学华西医院荣膺影响力综合排名前三甲。在公布名单的同时,影响力排名的评价标准也随之公布。主要标准如下:检索中国引文数据库,进行机构统计,统计截止7月1日,医院发表医学专业论文量、医学专业论文H指数、医学专业论文总被引频次;检索GoPubMed数据库,进行机构统计,统计2008年10月31日至2013年10月31日,医院发表医学专业论文量、医院发表医学专业论文最多医生。

由于论文检索成为排行榜为医院排名的唯一标准,榜单一出,就引发了业内的激烈讨论。广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波在微博上表示,仅以论文检索为标准得出的医院排行榜有失偏颇。

在一些业内人士看来,让论文检索当作评价医院影响力“金标准”是欠妥的。廖新波在微博中表达了他的观点。他说,根据论文检索数得出的排名就是医院的影响力,这样的排名欠缺太多了。若单说科研方面的影响力并不合适,因为科研讲的是成果及成果转换。不过,这个排行榜如果仅是强调论文发表数排名,就没有歧义了。

廖新波反问,如果说学术影响力是按论文排,中国岂不是世界最有学术影响力的国家了?很简单,中医去年的论文下降了,它的影响力就排在几十之后?廖新波说:


“排名不是问题,关键是题目,比如说,‘最具影响力’,它的标准是否得到业内或国际标的认可?一个论文纬度就涵盖影响力的全部,真有欲盖弥彰,毕竟中国论文的真实意义与国际相距甚远。”


缘说“论文热”

国内一位院士曾经撰文写道:


“如果你到医院去看病,一定要找没有(博士)学位的医生,因为现在真正会看病的,都是没有学位、但临床经验十分丰富的医生;反之,如果你到医院里去统计论文发表情况,一定要找有学位的。”


尽管这样的说法未免夸张。但它似乎在一定程度上说出了医生职称考评体系的某种偏颇。偏颇的深处,一个词组不能视而不见,那就是SCI。

SCI是目前国际上公认的最具权威的科技文献检索数据库,收录各学科领域中最权威的期刊。由于不同质量的期刊和文章被引用的频率不同,SCI在实际应用中,逐渐派生出科研绩效评价功能。

目前学术界对SCI科研绩效评价功能仍然存在着分歧。一种较普遍的看法认为,SCI在科研绩效评价中只能起辅助作用,学术评价应以国际通行的同行评议为主。但SCI的创建者尤金`加菲尔德博士却持相反看法。这位84岁的“SCI之父”举例说明:


“40年前的美国、30年前的意大利都是因为在评审职称时管理者们发现,备受推崇的同行评议评价方法根本就没有办法进行,SCI就成了替代的评估方法。


他更坚持,中国目前关于SCI的规定有积极意义。

SCI沦为“SCI”?


“SCI成了Stupid Chinese Idea(中国人愚蠢的想法)。”中科院院士李国杰曾这样戏谑SCI。“这本身是一个比较聪明的idea”,李国杰说,“问题出在我们对它的滥用上”。


20世纪80年代末由南京大学最先将SCI引入科研评价体系。据南大前校长曲钦岳教授回忆说,主要基于两个原因,一是当时处于转型期,国内学术界存在各种不正之风,缺少一个客观的评价标准;二是某些专业国内专家很少,国际上通行的同行评议不现实。SCI的引入很快引发了各高校的排序竞争。各高校将SCI与职称评定、科研经费等挂上钩,并制定相关的奖励政策,后来这一作法也被引入医院。

中国科学院文献情报中心研究员金碧辉说,SCI原意是要帮助科研人员有效获取文献信息,但引入到中国之后逐渐演变到成为几乎是覆盖所有科研领域最重要甚至是唯一的评价标准,这已经与它最初被应用的目标背道而驰。

解放军306医院儿科主任郑成中也指出了对考评体系的担忧,


“无论职称评定,还是职务晋级,考核医生都需要条条框框。但是,以论文等显而易见的硬件‘一刀切’,考核变得简单了,很难选出真正的好医生,因为临床医学的很多东西是无法量化。”


他甚至还认为如果盲目追求论文数量,不仅为“论文经济”提供了“土壤”,更会催生功利化的科研心态。

论文课题“一头热”,业内专家分析原因有三。

首先,从历史原因看,我国医院评职称一度参考大学体系,医生看齐大学教师,导致论文、课题等成为关键要素。

第二,从实际操作看,科研指标较临床能力更易量化统计。迄今我国临床最常见的仅有漏诊率、医疗事故发生率、病人满意度等“粗放型”指标,难以客观反映医生的真实水平。

第三,由于科研论文带动科研课题,课题带动基金项目,科研与经济效益的联动能为医院带来效益。在需要自负盈亏的医院管理者的天平上,科研指标自然就会压倒临床能力了。

难净的铅华 桌上的“秘密”

科研论文的大量需求,引发了一些医疗学术界的乱象,这些乱象如同附着在科研真谛上的铅华,看似粉饰,实则侵蚀。

如今,在百度搜索中输入“代写医学论文”,跳出的网站近70万。买家、中介、卖版面的期刊已经形成一条完整的“交易链”。

“我参加工作30多年了,虽掌握了不少临床经验,但因为发论文这道关卡,晋升主任医师的前景依旧不明朗。”湖北省武汉市一位老中医感慨。据说在以前,全国性的中医杂志才两家,发一篇中医论文非常难。很多老中医干了一辈子,也没有发表过,好在那时职称评定对科研指标的要求低。而今,门槛逐渐提高,如医院规定要在国家级期刊上发表4篇论文,才有资格晋升高级技术职称。

由于对科研论文的大量需求,“论文产业”也快速发展起来。近些年,全国各地冒出一大批中医杂志,包括内、外、妇、儿、针灸、推拿、理疗等学科,可谓是良莠不齐。其中,不少期刊靠卖论文版面生存。“过去,发一篇医学论文的费用也就二百多元。现在,一篇涨到800元,甚至2000元。” 这位老中医算了一笔账,“如果一期杂志100页,收入就有10万元左右;如果出版200页,就达20万元。”

“高产”论文诱发学术不端 “目前相当一部分医学文章,是为论文而论文,内容重复或言之无物的多,新观点、新思想、新方法、新结论少。”郑成中主任表示,我国科技人员发表的期刊论文数量,已经超过美国,但真正具有创新性的高端医学论文凤毛麟角。

以临床为导向的论文需厚积薄发,很难在短期内完成,更不用说急功近利的“高产”。“论文指挥棒”不仅制造了大量学术垃圾,更导致抄袭剽窃之风盛行。其最典型的例子是“史上最牛连环抄袭门”。2010年,中山大学两名学生调查发现,一篇关于“宫腔粘连”的医学论文,10多年来竟被16个医疗单位的25人进行了6轮抄袭,涉嫌学术不端行为的医生达70多人。令人忧心的是,医学论文剽窃造假不仅败坏学术风气,更有可能给患者生命健康带来灾难。

好医生之困:论文?论人?-TASKmed

反思,什么是好医生?


“我们不是反对医生写论文,做手术也要靠专业理论支撑。”


首都医科大学附属朝阳医院眼科主治医师许卓再表示,“我们只是希望考评体系应该多维度,权重合理。”“事实上,写论文的过程也是培养科研思维能力的过程。”首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球表示,医生应具备科研素养,这样有利于从繁重的临床工作中发现问题,寻找解决问题的最佳路径和方法,提升临床技能。

“医生应该写论文,但要水到渠成。”余振球说,应提倡医生做个有心人,把接诊的每位疑难病人都当做一个研究样本,梳理经验,传播出去,转化为社会财富,最终再用于指导临床。建立一个更全面的对年轻医生的考核机制,培养他们成为具有扎实临床能力和国际视野的研究型医生,势在必行。

“有人说,临床水平实在太难考核了,缺乏量化指标。这其实是一种偷懒的思想。”郑成中主任介绍说,“评价医生的高下,业内的口碑最靠谱。最简单的方法是,医生们的家属患了病,找到相关科室的同行去打听:‘请哪位医生看最好?’这个排名最准确。”

令人欣慰的是,已有地方开始探索完善医务人员职称晋升考核体系。上海一些大医院借鉴国外经验,将临床、科研人员分门别类,改变以往医、教、研“一人挑”的模式,让年轻医生有时间做感兴趣且擅长的工作,以期实现“术业有专攻”。上海市卫生和计划生育委员会对申报副主任医师、主任医师职称的医生,评审中强化了临床技能的指标考核。在2013年的评审现场,首次出现了让申报者当场读片、诊断、制订治疗方案等。

分层要求的深圳经验

近日,记者从深圳市公立医院管理中心获悉,深圳已启动医疗人才评价制度改革试点,将打破传统以课题、科研论文为唯一导向的医疗人才评价体系,以临床技术为核心制定新的评价标准,遴选临床型实用医疗人才。

相关负责人介绍,传统人才评价制度,过于偏重科研论文和课题,造成医疗系统职称评定与实际临床能力存在差距。为此,深圳市借鉴美国医保管理中心RBRVS系数,并综合四川大学华西医院等机构的绩效评价经验,提出了一套新的医疗人才评价制度改革体系。

据介绍,RBRVS系数是以资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医师劳务费用的方法,主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本,客观地测定其费用。负责人表示,在借鉴RBRVS系数的基础上,深圳市根据治疗的难度系数,结合科研教学、专业影响力、学习能力、投诉率以及医疗差错等多方面综合评分,将医生分为9级。

这9级又分为基础、中级、核心和最高4层。以外科为例,1级~3级为基础层,要求达到一定的手术量;4级~6级为中级层,要求3年间50%的手术要达到或超过本级难度系数;7级~8级为核心层,增加了学术声誉的要求,要求在专业学术委员会任职或是发表高水平的文章;9级为最高层,在核心层基础上增加在国家级专业学会任职等条件。

在试点完善后,该体系将成为深圳市引进临床型人才的评价标准,下一步还将与薪酬改革联动,用于计算科室绩效和医生薪酬,将来临床医生岗位设定也可能与这个等级评价挂钩。

小编的话

小编曾在张强医生的朋友圈里看到了这样一句话,张强医生说:“没有人认为科研不重要。只是,连基本的人性化关怀都给不了患者的医生,去奢谈科研论文,只是浮躁学术的托词而己,受害的是患者和真正的临床医生。临床医生,必须在提供合格医疗服务的基础上再谈科研,否则就是是本末倒置的不良医风。”

好医生的标准可以有很多演绎,以论文为准绳的“一刀切”,只会抹杀这种演绎的多样性。百舸争流、百花齐放必是理想,这理想于医生、于患者都是长远的获益。想改变这种本末倒置的现状,需要智慧,需要耐心,更需要群力的联动。

>>另眼相看

其他国家、地区的医生考评情况

美国

美国的医生分为临床型和学术型。临床医生只有两个级别:住院医生(正在接受培训,没有资格独立行医)和主治医生(完成培训,独立行医),没有评职称的过程,主治医生是终身的。只有主治医生才有可能获得学术职称。主治医生和学术职称是不同的。

学术医生有评职称(助理教授、副教授和终身教授)的过程,其过程和中国差不多,涉及到教学,论文数和论文的质量。学术职称由医学院授予,医生离开医学院,则职称就自动失效。

中国香港

香港的医生分为四层,从低到高为别为:Housemen(实习生阶段,1年)、Medical Officer(驻院医生,一般6年)、Senior MO 或 Associate Consultant(高级医生,至少10年)、Consultant(顾问医生)。

香港在医师的注册和晋升过程中,特别注重职业道德、临床实际工作能力和医学继续教育经历。而对提出申请的医师在学历、科研能力、课题数量、基金多少及论文发表数量等方面,不作特别要求,有些甚至不纳入参考指标。



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