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急性脑缺血的影像诊断思考
黄力 暨南大学附属第一医院   医师周刊  2015-05-06 11:47:21    0

脑动脉粥样硬化、心源性脑血管栓塞是引起缺血性脑梗死的主要原因,但是仍有30%的患者无法找到具体的诱发原因。脑梗死发生的主要病理生理变化涉及到细胞毒性水肿、离子失衡、代谢性损伤和细胞凋亡等机制,同时,上述机制又相互影响,最终导致细胞死亡。


牛津大学做了一项有关急性缺血性脑梗死的临床随机对照研究的系统性分析:分析了1995-2014年间MEDLINE, EMBASE, strokecenter.org和 the Virtual International Stroke Trials Archive发表的84项急性脑梗死研究,显示这些研究使用了多种影像学生物标记作为其纳入标准、预后评价、分组等目的,其中使用最多的影像指标是梗死体积,其次是血管状态、接着就是缺血半暗带。经典的脑缺血半暗带病理生理诊断标准是12 ml/100mg/min <脑组织局部血流量 <20ml/100mg/min。而经典的脑缺血半暗带MRI诊断标准是PWI - DWI不匹配(>20%),由Schlaug G等报道,他们还对PWI的各参数进行了分析,显示用于缺血半暗带判断最准确的参数是脑血流量(CBF)。


用于脑缺血半暗带诊断的其他MRI方法还有MRS、R2*值。MRS判断缺血半暗带基于乳酸( Lac) 是急性脑梗死的敏感指标,正常脑组织中测不到Lac的波峰,脑缺血时有氧氧化途径障碍,糖酵解加速,因而乳酸堆积,表明从有氧代谢向无氧酵解的转变。同时,神经元的代谢物NAA降低。 R2*值对血液去氧血红蛋白水平变化非常敏感。急性脑梗死发生时,血流量减低,组织中的去氧血红蛋白含量升高,因而R2*值升高。MRA和DWI 不匹配也是诊断脑缺血半暗带的一种方法。该方法基于的理论是:动脉闭塞而DWI所示梗死体积小,提示还有缺血组织未进展为梗死,即可能存在缺血半暗带。其他判断缺血半暗带的方法包括SWI和DWI、PWI相结合,以及pH值成像等。PET/CT-MRI多模态成像也可以用来判断缺血半暗带是否存在。15O-H2O PET 是测量脑血流量CBF的金标准,在研究中发现使用3D ASL MRI测量的CBF与15O-H2O PET得到的CBF有很好的相关性,因此可以运用3D ASL MRI来测量CBF,并结合DWI对缺血半暗带进行诊断。近年来,使用多个b值的DWI也显示了对缺血半暗带的诊断价值,即运用不同范围的b值得到不同意义的参数值,包括小b值的灌注参数、中间b值的扩散参数、高b值的水通道蛋白转运参数。



总之,影像学对急性缺血性脑梗死的主要作用是首先排除脑出血,其次是判断脑血管状态,能够迅速地确定哪类患者最有可能受益于及时抢救(重建血供)。 在4.5小时后,有条件的前提下,酌情对梗死性病灶进行缺血半暗带评估,为个性化治疗和预后评估提供影像学参考依据。



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